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Y a-t-il une bonne méthode

Y a-t-il une bonne méthode pour évaluer la fonction rénale chez le sujet âgé ?

La fonction rénale se dégrade progressivement avec l'âge, mais comme dans beaucoup de domaines, la frontière entre vieillissement physiologique et pathologie débutante est des plus ténues. Quoi qu'il en soit, il importe de pouvoir évaluer cette fonction, dans la mesure où de nombreux médicaments sont éliminés par le rein, une donnée fondamentale dans la prise en charge, par exemple, de l'hypertension artérielle. De fait, la prévalence de l'insuffisance rénale chronique (IRC) augmente nettement à partir de l'âge de 65 ans, en sachant que le dosage de la créatinine plasmatique manque de sensibilité mais aussi de spécificité dans cette tranche d'âge.

L'estimation du débit de filtration glomérulaire (DFG) repose sur des méthodes non invasives qui souffrent en général d'une certaine imprécision, le risque étant de favoriser une pathologie iatrogène ou, à l'opposé, de mal traiter une maladie. En outre, il est clair que les valeurs du DFG varient franchement d'une méthode à l'autre. Que valent alors les méthodes d'évaluation de la fonction rénale chez le sujet âgé ? Quelles sont les meilleures ?

Une revue systématique de la littérature internationale permet de survoler les données correspondantes les plus pertinentes et d'y voir un peu plus clair. Les méthodes radio-isotopiques ont été incluses, notamment celles utilisant le Cr-51-EDTA ou le 99m Tc -DTPA qui sont parmi les plus récentes. La clairance de l'inuline et le dosage de l'iohexol ont été également pris en compte.

Au bout du compte, seules 12 études ont été sélectionnées, qui toutes incluaient des sujets âgés d'au moins 65 ans. Celles-ci se sont avérées hétérogènes quant à leur population respective mais aussi aux tests et procédures statistiques utilisés pour comparer les diverses méthodes au « gold standard» qui est en principe la clairance de l'inuline. La formule élaborée en 1976 par Cockcroft et Gault tient compte de l'âge et du poids pour calculer le DFG à partir de la créatinine plasmatique, avec cependant une nette tendance à sous-estimer la fonction rénale. La formule de MDRD ( Modification of the Diet in Renal Disease) proposée en 1999-2000 s'inspire de la précédents, mais elle ne nécessite pas de connaître le poids du sujet. Elle serait plus adaptée au sujet âgé, avec cependant quelques réserves. Ces deux équations donnent des résultats assez bien corrélés à ceux du «gold standard». Il en est de même avec les concentrations plasmatiques de cystatine C.

Force est néanmoins de reconnaître qu'à l'heure actuelle, il n'existe pas de méthode simple et exacte pour évaluer la fonction rénale du sujet âgé. Les formules de MDRD et de Cockcroft et Gault sont un pis-aller, si l'on se réfère à leur sensibilité et leur spécificité.

Gijs Van Pottelbergh et coll. : Methods to evaluate renal function in elderly patients: a systematic literature review. Age and Ageing 2010; 39: 542-548.

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